Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit - Bestätigung des Aufstellortes

Angaben zum Antragsstelleger

Vorname*

Nachname*

Geburtsname (falls dieser vom Nachnamen abweicht)

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geschlecht*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail-Adresse*

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

Sind sie Nicht-EU-Ausländer?*

Nein

Firma

Gibt es einen Eintrag im Handels-/Genossenschaftsregister?*

Nein

Persönliche Verhältnisse

Anhängige Strafverfahren*

Nein

Anhängige Gewerbeuntersagungsverfahren*nach § 35 GewO oder anhängige Verfahren wegen Rücknahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis

Nein

Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit*

Nein

Berschreibung bzw. Bezeichnung der Spielgeräte bzw. des genehmigungspflichtigen Spieles

Aufgestellt werden sollen:

Geldspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen sind*

Warenspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen sind*

Betrieben werden sollen folgende genehmigungspflichtige Spiele, für die jeweils die Unbedenklichkeitsbescheinigung des Bundeskriminalamtes - für stehendes Gewerbe -, des Landeskriminalamtes - für Reisegewerbe - beigefügt ist:

Unterlagen zu den Geräten/Unbedenklichkeitsbescheinigung

Veranstaltungs- / Aufstellungsort

mit Anschrift (Veranstaltungsraum), genaue Beschreibung:* Skizze des Ortes kann hochgeladen werden.

Skizze des Ortes

Notwendige Unterlagen/Angaben

Die antragstellende Person besitzt bereits eine Erlaubnis zur Aufstellung von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeiten -Allgemeine Aufstellerlaubnis-*

ist dem Antrag beigefügt.

wird nachgereicht.

Unterrichtungsnachweis für das mit der Aufstellung beschäftigte Personal*

beigefügt

wird nachgereicht

Datenschutz

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufshinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

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